Hemorroides: volver volver

INTRODUCCIÓN

Las hemorroides derivado del Latín (hemo = sangre) que significa “flujo de sangre” es considerada como la patología proctológica más frecuente, la mayor parte de las personas que la padecen, la ocultan pues socialmente se presta a “burlas” lo que expresa una verdadera ignorancia relacionada al tema.

Según las últimas investigaciones y revisiones del tema se ha logrado definir que las hemorroides son estructuras vasculares normales presentes desde el desarrollo embrionario que forman tres cojinetes vasculares ubicados en la región anal: uno anterior, un posterior derecho y otro lateral izquierdo. De acuerdo a esta moderna definición pudo establecerse que estos “cojinetes” ó plexos venosos se mantienen a través de un tejido conectivo fijos a la pared muscular por ende cualquier mecanismo que debilite o haga que se pierda este tejido conectivo conducirá al prolapso de estos cuya manifestación clínica será la de aumento de volumen, picor, sensación de quemadura, “ano húmedo” o “sucio”, incontinencia y sangrado rojo.

Clasificación:

La clasificación de las hemorroides tiene por objeto la prescripción de los diversos tratamientos y la evaluación de los resultados de los mismos. Desde un punto de vista clínico las hemorroides se dividen en cuatro grados de severidad. La clasificación de un paciente en cada uno de estos grados se hace por los síntomas que el paciente cuenta, la inspección y la anoscopia.

Hemorroides internas:
PROLAPSO HEMORROIDAL



Su clasificación depende del grado de prolapso existente:

Primer Grado: El paciente presenta síntomas pero no percibe un prolapso al defecar. Además, este no se encuentra al explorar al paciente, por inspección o anoscopia pidiéndole que haga esfuerzos para defecar.

Segundo Grado: El paciente refiere un prolapso al defecar o aunque el no lo perciba este se puede encontrar en la inspección o en la anoscopia.

Tercer Grado: El paciente refiere un prolapso que permanece al término de la defecación y que para reducirlo, debe introducirlo en el ano manualmente.

Cuarto Grado: El prolapso es irreducible.HEMORROIDES EXTERNAS:




Las Hemorroides Externas provienen del plexo hemorroidal inferior, pueden edematizarse o trombosarse provocando dolor, sangran y se ulceran, habitualmente en las márgenes del ano pueden observarse uno o varios nódulos de color violáceo, duros y dolorosos, recubiertos de piel que está inflamada, edematosa y en la mayoría de los casos ulcerada con salida parcial del trombo.

La causa de esta patología hasta hoy permanece desconocida, sin embargo se conoce que factores como la edad, la estitiquez pertinaz, el embarazo con la congestión pelviana que provoca por el útero grávido entre otras pueden ser causa de una enfermedad hemorroidal, esta última suele desaparecer una vez terminado el embarazo.

TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES

HEMORROIDES EXTERNAS:

Habitualmente pueden ser bien manejadas con medidas higieno-dietéticas, evacuantes suaves, ya para cuando estén complicadas las medidas cambian por ejemplo cuando exista una trombosis y esta se encuentra en los primeros días de evolución el tratamiento de elección sería la resección del trombo de preferencia con el plexo hemorroidal externo procedimiento realizado con anestesia local, o simplemente la trombectomia (vaciamiento del trombo) solo que este último proceder se acompaña de un alto porcentaje de recidivas.

FORMAS DE TRATAMIENTO


LIGADURA: Consiste en la estrangulación del plexo hemorroidal, donde al disminuir o eliminar el riego sanguíneo se produce la muerte o necrosis del mismo, como consecuencia quedaría una Ulcera que cicatriza finalmente provocando retracción o fibrosis fijando la mucosa que impide su desplazamiento. La destrucción de las hemorroides ocurre en 2 o 3 días pero la goma que aprieta el muñón permanece por más tiempo evitando así la hemorragia tardía al caerse la costra que cubre el área.

CRIOCIRUGIA: Consiste en la destrucción del plexo hemorroidal esta vez mediante la congelación rápida, eficaz y controlada del mismo, lograda en pocos segundos, sin requerir de anestésicos, recuperación rápida, inmediata, está exenta de contraindicaciones y de reacciones secundarias. Habitualmente la técnica se realiza en dos sesionesLas hemorroides externas, las cuales son dependientes de ramas de las hemorroidales inferiores ubicadas a distal de la línea pectinea y están cubiertas por piel del canal anal, pueden sufrir inflamación y trombosis. Cuando no son tratadas pueden producir plicomas perinanales que producen prurito, sensación de quemaduras y suciedad de la zona. En general estas molestias son manejadas con medidas higiénicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta.
Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa y edema de la zona, lo que se conoce como fluxión hemorroidal.

Cuando una trombosis que se encuentra en los primeros días de evolución, el tratamiento de elección es la resección del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local9. Si no se tiene experiencia para realizar este procedimiento, se puede recurrir a una trombectomía, es decir vaciamiento del trombo. El problema que tiene esta última técnica es la alta incidencia de recidiva de la trombosis en un plazo breve.

Cuando existe una fluxión hemorroidal el tratamiento de elección es la hemorroidectomía clásica. No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectomía se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis. Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomías que posteriormente se deben realizar.

Las hemorroides internas se ubican proximales a la línea pectinea y son irrigadas por la hemorroidal superior pero principalmente por ramas de la pudenda. Se clasifican en 4 grados12:

Grado I: Cuando las hemorroides sólo sangran y no existe prolapso.
Grado II: Las hemorroides además de sangrar prolapsan volviendo espontáneamente a su lugar.
Grado III: Las que sangran y prolapsan y necesitan una reducción manual.
Grado IV: Prolapsan espontáneamente incluso con el deambular y sin hacer esfuerzo.

De acuerdo a esta clasificación se ha intentado todo tipo de tratamientos, incluyendo inyecciones esclerosantes, coagulación con rayos infrarrojos, diatermocoagulación bipolar, tratamiento con láser, ligadura con bandas elásticas, criocirugía, ligaduras escalonadas, dilatación forzada del esfínter como la técnica de Lord, hemorroidectomías limitadas, hemorroidectomía de los tres plexos y, en los últimos años, tratamiento del prolapso mucoso de los hemorroides con grapadoras circulares.

Es difícil poder comparar las diferentes técnicas, debido a que existen pocos trabajos prospectivos y randomizados que comparen los resultados de los diferentes tratamientos, y que tengan un buen seguimiento.

Si bien la esclerosis, la coagulación con infrarrojo y el tratamiento con diatermocoagulación bipolar (Bicap) son usadas en nuestro país en las hemorroides grado I y II y pueden mostrarse como técnicas comparables con la ligadura elástica, no podemos desconocer que esta última técnica, aparece como la más usada en Chile y en la literatura extranjera.

La ligadura con bandas elásticas es una técnica fácil de usar y de bajo costo, y aunque se han descrito algunas complicaciones, éstas son escasas. En la actualidad se ofrecen a la venta varias modificaciones del instrumento original que facilitan su realización e incluso en el último año se puede disponer de un dispositivo desechable que no necesita anoscopio.

La ligadura elástica también se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, reservándose en ellos la hemorroidectomía quirúrgica sólo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen otras patologías anales benignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con plicomas, papilas hipertróficas que prolapsan u otra patología.

Desde que Milligan y Morgan describieron la técnica de hemorroidectomía ésta ha variado muy poco, dividiéndose en técnicas cerradas, abiertas y semiabiertas si se toma el pedículo y se sutura. Esta última es usada en nuestro centro como técnica de Mitchell modificada.
El gran problema de la hemorroidectomía es su postoperatorio, donde existe dolor, retención urinaria, miedo para obrar y secreción anal. No obstante, en la literatura médica se reconoce a la hemorroidectomía como la técnica más radical y que, en manos experimentadas, obtiene los mejores resultados.

No siempre es necesario resecar los tres plexos hemorroidales, basta resecar los que están más alterados; los otros se pueden tratar con una ligadura escalonada o se pueden dejar sin que ello signifique una mayor recidiva.

En la literatura han aparecido, en el último año, el tratamiento del prolapso mucoso y hemorroidal con grapadoras circulares. Proctólogos italianos han sido los promotores de estas técnicas. El Dr. Longo presentó la técnica en Chile durante el 16º Congreso Latinoamericano de Coloproctología, como una alternativa en el tratamiento del prolapso hemorroidal. Si se toma en consideración que la causa de la enfermedad hemorroidaria es la pérdida de fijación de los cojinetes vasculares de la pared muscular, la ligadura elástica persigue eliminar el excedente y volver a fijar la mucosa a la pared. Esta técnica con grapadoras circulares lograría el mismo efecto pero en forma más radical. La hemos realizado en dos pacientes difíciles con resultados inmediatos buenos, pero es necesario un mejor seguimiento para evaluar los resultados a largo plazo.

En resumen, las hemorroides son formaciones normales del organismo que cuando son asintomáticos no precisan tratamiento. Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la gran mayoría de los casos, puede ser manejada mediante aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y mejoría de las medidas higiénicas con lo cual las molestias desaparecen en alrededor del 80% de los casos. Respecto a la cirugía, siempre se debe comenzar con técnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas elásticas la técnica más usada por nosotros y en nuestro país. Cuando las hemorroides son grado III o IV con patología anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento conservador, se indica la hemorroidectomía que no siempre debe incluir los tres plexos.